İŞÇİLİK ALACAĞI ARABULUCULUK BAŞVURU FORMU

Başvuru Tarihi:

(DD / MM / YYYY)

Başvuru Sahibi Bilgileri:

Adı Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Adres:

Telefon Numarası:

E-posta Adresi:

Vekil Bilgileri (Varsa):

Adı Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Adres:

Telefon Numarası:

E-posta Adresi:

Karşı Taraf (İşveren) Bilgileri:

İşveren Adı (Gerçek Kişi veya Şirket):

Yetkili Kişi (Şirketse):

Adres:

Telefon Numarası:

E-posta Adresi:

Vekil Bilgileri (Varsa):

Adı Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Adres:

Telefon Numarası:

E-posta Adresi:

Başvurunun Konusu:

İşçilik Alacağı ile İlgili Talep Edilen Konu:

(Örneğin, maaş alacağı, fazla mesai, izin ücreti, prim alacağı vb.)

Alacak Miktarı:

(Detaylı açıklamalarla birlikte alacakların toplamı belirtilecektir.)

Alacakların Ayrıntıları:

(Her bir alacak kalemi ve miktarı net olarak açıklanmalıdır. Örneğin, maaş, fazla mesai, yıllık izin ücreti vb. gibi detaylar.)

Alacakların Biriktiği Dönem:

(Ödenmeyen alacakların oluşmaya başladığı tarih ile son ödeme tarihleri belirtilmelidir.)

Ek Belgeler (Varsa):

İş Sözleşmesi veya Vekaletname

Ödeme Belgeleri ve Bordrolar

İlgili Diğer Belgeler (toplu iş sözleşmesi, yazılı uyarılar vb.)

Başvuru Sahibinin Talepleri:

Arabuluculuk süreciyle çözülmesini talep ettiğiniz alacakların miktarları, çözüm önerileri ve talepleriniz burada belirtilmelidir.

Başvuru Sahibinin Beyanı:

Başvuruda verdiğim tüm bilgilerin doğru olduğunu kabul ederim.

Arabuluculuk sürecine katılmaya ve gerekli görüşmeleri yapmaya gönüllüyüm.

Alacaklarımın çözülmesi amacıyla arabuluculuk sürecinin başlatılmasını talep ediyorum.

Başvuru Sahibinin İmzası:

Tarih:

(Adı Soyadı)